社会保険手続き「社保スポ」
BLOG
2026.08.10
カテゴリ：健康保険
8月から変更になった高額療養費制度とは？企業の担当者が知っておきたい改正ポイント
病気やけがで高額な医療費がかかった場合、健康保険には自己負担額を一定額までに抑える「高額療養費制度」があります。
これまでも、1か月の医療費が高額になった場合には、年齢や所得に応じた自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されていました。
この制度について、2026年8月診療分から見直しが行われました。今回の改正では、月ごとの自己負担限度額が見直されたほか、新たに「年間上限」が設けられた点が大きなポイントです。企業としても、従業員から「高額な治療を受けることになった」「医療費の負担はどのくらいになるのか」と相談を受ける可能性があるため、基本的な内容を押さえておきましょう。
2026年8月から自己負担限度額が変更
高額療養費の自己負担限度額は、年齢や所得によって異なります。
例えば70歳未満で、健康保険の標準報酬月額が28万円～50万円の方は、2026年8月から「85,800円＋（医療費－286,000円）×1％」が月単位の上限となります。従来の「80,100円＋（医療費－267,000円）×1％」から変更されています。
一方で、今回の改正は単純にすべての人の負担を増やすものではありません。長期療養者については、多数回該当の金額が基本的に据え置かれるほか、低所得者への配慮も行われています。
特に企業の担当者が注意したいのは、高額療養費の自己負担限度額は、従業員の給与額そのものではなく、健康保険上の標準報酬月額などを基準として区分されるという点です。
そのため、「年収がいくらなら上限はいくらなのか」と単純に判断するのではなく、実際には健康保険の所得区分を確認する必要があります。
今回の大きなポイント「年間上限」が新設
今回の改正で特に重要なのが、「年間上限」の新設です。
これまでは基本的に「1か月単位」で自己負担限度額を判定していました。そのため、毎月一定額の医療費を負担している長期療養者の場合、月ごとの自己負担が限度額以内であっても、年間を通じると大きな負担になるケースがありました。
そこで2026年8月から、8月から翌年7月までの1年間について、自己負担額に年間上限が設けられました。月ごとの自己負担額が積み上がって年間上限に達した場合、それ以降の負担については保険者から還付を受ける仕組みです。
例えば、70歳未満で標準報酬月額28万円～50万円の区分では、年間上限は53万円とされています。長期的に治療を続ける従業員にとっては、医療費負担の見通しを立てやすくする仕組みといえるでしょう。
会社が押さえておきたいのは「従業員への案内」
高額療養費は、原則として会社が医療費を負担する制度ではありません。そのため、企業側が従業員の医療費を計算したり、高額療養費の申請を代行したりする必要は通常ありません。
しかし、従業員から「入院することになった」「医療費が高額になりそうだ」「健康保険から何か給付を受けられないか」といった相談を受けることは考えられます。
このような場合に、会社が制度をまったく把握していないと、従業員への案内が遅れたり、誤った説明をしてしまったりする可能性があります。
また、長期療養によって休職や欠勤が発生する場合には、傷病手当金や休職制度、就業規則との関係など、医療費以外の労務管理も問題になります。
まとめ
2026年8月からの高額療養費制度の改正では、自己負担限度額の見直しに加え、「年間上限」が新設されたことが大きなポイントです。
企業としては、高額療養費そのものの手続きを行うというよりも、従業員から相談を受けた際に、健康保険の給付制度や休職・傷病手当金などについて適切な窓口を案内できる体制を整えておくことが重要です。
特に、長期療養する従業員がいる場合には、医療費だけでなく、休職、給与、社会保険、傷病手当金など複数の制度が関係してくることがあります。
従業員の病気やけがに伴う社会保険・労務管理について、「何を会社で対応し、何を専門家に相談すべきか分からない」という場合には、社会保険労務士にご相談ください。
制度の説明だけでなく、就業規則や休職制度、傷病手当金なども含めて、会社としての適切な対応を一緒に検討することができます。
社会保険労務士 髙田 登史子
