「医療費が高すぎて払えない」を防ぐ！限度額適用認定証の仕組みと申請方法

病気やケガで入院・手術をすることになった場合、健康保険が使えるとはいえ、医療費が高額になると「窓口で一体いくら支払うことになるのだろう」と不安になる方も多いのではないでしょうか。

健康保険には、医療費の自己負担が一定額を超えた場合、その超過分を支給する「高額療養費制度」があります。さらに、あらかじめ手続きをしておくことで、医療機関の窓口で支払う金額を、原則として自己負担限度額までに抑えることもできます。

それが「限度額適用認定証」です。

今回は、会社の人事・労務担当者や経営者の方にも知っておいていただきたい、限度額適用認定証の基本的な仕組みや申請方法、現在のマイナ保険証との関係について解説します。

限度額適用認定証とは？

限度額適用認定証とは、高額な医療費が発生する場合に、医療機関の窓口で支払う自己負担額を、あらかじめ所得区分に応じた自己負担限度額までにするための証明書です。

例えば、70歳未満の方が健康保険を使って入院し、保険診療分の医療費が100万円になったとします。通常、窓口での自己負担は3割ですので、単純に考えると30万円を支払うことになります。

しかし、高額療養費制度には自己負担限度額が設定されています。

一定の所得区分に該当する場合、100万円の医療費に対して30万円をそのまま支払うのではなく、自己負担限度額を超える部分については負担を抑えることができます。

ここで注意したいのが、「高額療養費」と「限度額適用認定証」は同じものではないという点です。

高額療養費制度は、自己負担限度額を超えた医療費について、後から払い戻しを受ける制度です。

一方、限度額適用認定証は、事前に手続きをしておくことで、医療機関の窓口での支払いそのものを自己負担限度額までに抑えるためのものです。

協会けんぽの被保険者であれば、原則として「健康保険限度額適用認定申請書」を協会けんぽへ提出します。

例えば、これから入院や手術を予定しており、医療費が高額になることが見込まれる場合には、事前に申請しておくことで、医療機関での支払い負担を抑えることができます。

なお、限度額適用認定証は、申請すれば誰でも同じ金額になるわけではありません。自己負担限度額は、標準報酬月額などによって区分が決まり、その区分に応じて計算されます。

そのため、同じ100万円の医療費が発生した場合でも、所得区分によって最終的な自己負担限度額は異なります。

また、限度額適用認定証の対象となるのは、基本的に健康保険が適用される医療費です。入院時の食事代や差額ベッド代、先進医療など、保険診療の対象とならない費用については、自己負担限度額の計算対象とはならないため注意が必要です。

現在は、マイナ保険証を利用できる場合、限度額適用認定証の申請そのものが不要となるケースがあります。

医療機関等の窓口でマイナ保険証を提示し、限度額情報の提供に同意することで、原則として、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えることができます。

そのため、従業員から「入院するので限度額認定証が欲しい」と相談を受けた場合には、いきなり申請書を案内するのではなく、まずマイナ保険証を利用できるか確認するとよいでしょう。

ただし、マイナ保険証を利用できない場合や、医療機関の対応状況などによっては、従来どおり限度額適用認定証が必要になる場合があります。

また、複数の医療機関を受診した場合など、最終的に高額療養費の支給申請が必要になるケースもあります。

限度額適用認定証は、入院や手術などによって医療費が高額になる場合に、窓口での支払い負担を抑えるための重要な制度です。

特に会社としては、従業員本人だけでなく、その家族が入院する場合にも相談を受けることがあります。制度を知らないまま高額な医療費を支払ってしまうことがないよう、基本的な仕組みを理解しておくと安心です。

現在はマイナ保険証によって限度額適用認定証が不要となるケースも増えていますが、「高額療養費」と「限度額適用認定証」は別の制度であることをまず押さえておきましょう。

従業員から医療費や健康保険に関する相談を受けた際、会社だけで判断することが難しい場合には、社会保険労務士などの専門家に確認しながら対応することをおすすめします。

社会保険労務士　髙田登史子

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